Tempahan JSD

MAKLUMAT PELANGGAN
NAMA PENUH
ALAMAT
NO TELEFON
EMAIL
FB LINK
TARAF PERKAHWINAN	----PILIH---- BERKAHWIN BUJANG IBU TUNGGAL BAPA TUNGGAL
JANTINA	----PILIH---- PEREMPUAN LELAKI
BANGSA	----PILIH---- MELAYU CINA INDIA LAIN-LAIN
PRODUK JAMU SUSUK DARA
Anda pernah menggunakan produk Jamu Susuk Dara :	YA TIDAK
SENARAI PRODUK (PAKEJ)	----PILIH---- SET KEPUTIHAN (BASIC) SET KEPUTIHAN (ADVANCE) SET IKHTIAR HAMIL SET BERPANTANG SET KEKERINGAN SET MASALAH KULIT (BADAN) SET PEMBERSIHAN & LANCAR HAID SET AWET MUDA SET IBU MENGANDUNG (BASIC) SET IBU MENGANDUNG (ADVANCE) SET ANAK DARA KOSMETIK JSD SET KURUS (BASIC) SET KURUS (ADVANCE) SET IBU MENYUSU SET IBU MENYUSU (LANCAR HAID) SET WANITA MODEN KHAS WANITA BERKAHWIN SET KULIT MUKA BERSERI SET RESDUNG SET ANAK-ANAK SET LELAKI PENGANTIN BARU SENTIASA SET SENGGUGUT
SENARAI PRODUK (LOOSE)	----PILIH---- FEMININE WASH MASKER V ANGGUN PESONA SOAP DEEP HEAT LOTION COKLAT LOVE HABIBI MAGIC SERI CAHAYA SOAP MAGIC CLEAR SINUS SOAP COLLAGEN DELIMALICIOUS WHITE COLLAGEN HERBARIUM KOPI ANGGUN PESONA KOPI PACAK POWER BERYNNA INTIM GEL SUSUK KEKAL DARA II MAGIC COLLAGEN KISS MAGIC PRETTY DARA MPD TWO WAY CAKE POWDER (Britney Ivory) MPD TWO WAY CAKE POWDER (Amber Biege) MPD TWO WAY CAKE POWDER (Beyonce Almond) MPD TWO WAY CAKE POWDER (JLo Nude) MPD Lip Cream - Lizana Red MPD Mascara - Black MPD Mascara - Brown MPD Eye Liner - Black
KEADAAN DIRI PENGGUNA
Pernahkah anda bersalin / melahirkan anak :	YA TIDAK
Anda bersalin secara :	NORMAL CEASEREAN
BILANGAN ANAK
Adakah Anda ada mengambil / mengamalkan apa-apa jamu dalam tempoh ini (sila nyatakan):
Adakah Anda ada mempunyai penyakit / alergik dalam tempoh ini (sila nyatakan):
Masalah yang ingin anda rawati (sila nyatakan) :
SEMUA EMAIL ANDA AKAN DIBALAS DALAM 48JAM. Sila cek SPAM BOX/BOXBE/JUNK MAIL anda sekiranya tidak mendapat reply order dari DyanaAzis. Kos Penghantaran: Semenanjung = RM8, Sabah & Sarawak = RM12

This contact form was created by Freedback.